為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫(yī)保基金監(jiān)管的工作要求，加快推進醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）監(jiān)管制度體系改革，2020年9月21日，河北省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）。
一、出臺背景
我國基本醫(yī)療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩(wěn)步提升，對維護人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極作用。但也受到監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫(yī)保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴峻。2020年6月30日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，提出要推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為。
省委、省政府高度重視醫(yī)療保障工作，把管好用好醫(yī)保基金列為省委、省政府打好防范化解重大風險攻堅戰(zhàn)，切實當好首都政治“護城河”的重要內(nèi)容。為加強醫(yī)保基金監(jiān)管的工作力度，提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴守基金安全紅線，省醫(yī)療保障局會同省有關(guān)部門研究起草了《實施意見》，并以省政府辦公廳文件印發(fā)。
二、起草原則
一是全面對標對表。對國家文件明確規(guī)定的監(jiān)管權(quán)限、程序，堅決貫徹落實，確保政令暢通。以制度建設(shè)為根本，圍繞全面深化醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、全方位的基金安全防控機制，促進醫(yī)療保障制度健康和可持續(xù)發(fā)展。
二是力求措施嚴密有力。研究提出的具體監(jiān)管舉措，既立足當前，又著眼長遠，力求做到高效、管用，可操作、可落地。對監(jiān)管對象和基金使用環(huán)節(jié)全覆蓋，由單方監(jiān)管向多方協(xié)同監(jiān)管轉(zhuǎn)變。
三是強化推動落實。強調(diào)加強黨的領(lǐng)導和組織保證，對21項具體措施，逐項明確分工，壓實市縣政府屬地責任和部門監(jiān)管責任，務(wù)求落實落地。加強部門聯(lián)動，強化綜合監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管方式，形成監(jiān)管合力。
三、主要內(nèi)容
《實施意見》共分五部分21條，提出了“1+3+6+6”的醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革總體框架，即實現(xiàn)一個目標、強化三方面責任、健全六項制度和完善六項措施。
（一）主要改革目標。到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管責任體系、制度體系、執(zhí)法體系和保障體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、精細化、智能化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。
（二）明確職責，健全多層次的基金監(jiān)管責任體系。一是加強黨的全面領(lǐng)導，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制，加強對基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線。二是壓實市縣政府屬地責任，強化醫(yī)療保障部門在基金監(jiān)管工作中的牽頭作用，落實其他部門的協(xié)同監(jiān)管責任。三是推進行業(yè)自律和醫(yī)療機構(gòu)自我管理，壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)和從業(yè)人員直接責任。
（三）創(chuàng)新方式，健全嚴密有力的基金監(jiān)管制度體系。一是健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，完善日常巡查、交叉檢查等多形式檢查制度。明確現(xiàn)場和非現(xiàn)場檢查方式，積極引入第三方力量參與監(jiān)管。二是完善智能監(jiān)控制度。高起點推進醫(yī)保標準化和信息化建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保基金從征繳到使用全過程信息化，實現(xiàn)醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)和智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，強化事前、事中監(jiān)管，實現(xiàn)從人工抽單向大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。三是完善舉報獎勵制度。暢通投訴舉報渠道，引導群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。四是建立信用管理制度。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師考核，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、結(jié)余留用、檢查稽核、協(xié)議管理等掛鉤，實行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。五是健全綜合監(jiān)管制度。加強部門聯(lián)動，完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和協(xié)同工作機制，推行網(wǎng)格化管理。六是完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，定期向社會公布經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，接受社會監(jiān)督。
（四）深化改革，完善協(xié)同高效的基金監(jiān)管保障體系。一是強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障。制定完善我省醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法規(guī)及醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法。出臺并落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，強化臨床應(yīng)用和評價等標準規(guī)范運用。二是加強醫(yī)保基金監(jiān)督檢查能力保障。自上而下完善醫(yī)保基金監(jiān)管機制，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系。強化內(nèi)部權(quán)力制約制衡機制，健全責任體系，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。三是加大對欺詐騙保行為的懲處力度。依法依規(guī)全面排查醫(yī)保基金管理使用情況，完善制度措施，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴查重罰欺詐騙保的單位和個人，切實防止內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金。四是統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障相關(guān)制度改革。加強基金運行管理和風險預(yù)警，落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，明確醫(yī)保支付范圍。五是協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，加強監(jiān)管，防止招而不采、采而不用。調(diào)整不同級別醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院報銷比例，形成科學合理就醫(yī)秩序。加快推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為。六是健全利益調(diào)控機制。統(tǒng)籌處理好政府、患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員四方關(guān)系，統(tǒng)籌兼顧四方利益，調(diào)動各方積極性。落實全民參保計劃和依法參保要求，確保應(yīng)保盡保。明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)配備基本藥物占比，嚴禁誘導患者醫(yī)院外購藥，嚴禁違規(guī)開具大處方，切實降低患者負擔。實施醫(yī)保資金結(jié)余獎勵政策，明確結(jié)余返還標準。
（五）加強領(lǐng)導，形成基金監(jiān)管工作合力。把黨的領(lǐng)導貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程，將推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革作為政府重要任務(wù)。把基金安全工作納入相關(guān)工作考核內(nèi)容，強化考核結(jié)果運用，相關(guān)部門要依法履行相應(yīng)職責，協(xié)同推進改革。加強醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳引導，形成震懾力，努力營造良好氛圍。
四、出臺意義
《實施意見》對醫(yī)保基金監(jiān)管工作作出了周密規(guī)劃和明確部署，是未來一個時期內(nèi)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的根本遵循，也是十四五期間醫(yī)保基金監(jiān)管工作的行動綱領(lǐng)，通過明確責任、健全制度、完善保障措施，構(gòu)建“橫到邊、縱到底”的基金監(jiān)管工作體系，確保醫(yī)療保障基金安全平穩(wěn)運行。
